QUESTIONNAIRE ESTHETIQUE

Code patient : Champ requis

Votre Profil

Vos noms et prénom
Votre date de naissance
Fumez-vous ?
Consommez-vous ?


Avez-vous une maladie particulière à nous signaler ?
Avez-vous eu un traitement orthodontique ?
Si oui, quand ?

Ressenti

Trouvez-vous que vos dents sont un sujet ?

Êtes-vous gêné par l'aspect de vos dents ?
Qu'aimeriez vous changer le plus dans l'apparence de vos dents ?

Aspect

Trouvez-vous que vos dents sont ?





Avez-vous des dents cassées ou abîmées ?
Si oui, sont-elles visibles quand vous souriez ?

Couleur

Trouvez-vous la couleur de vos dents ?



Avez-vous des tâches sur les dents ?

Alignement

Trouvez-vous que vos dents sont alignées ?
Avez-vous de l'espace entre les dents ?
Avez-vous une dent incomplète ou absente ?

Restauration

Avez-vous des plombages ou couronnes ?
Si oui, quand vous souriez, voyez-vous vos plombages ou couronnes ?

Sourire

Quand vous souriez, trouvez-vous que vos gencives sont ?

Hésitez-vous à sourire ?
Avez-vous une demande ou une préoccupation spécifique ?
Recopiez le code suivant (*) : 95DF2A



 


Champ requis

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Alerte info Coronavirus Covid-19

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Alerte sanitaire Covid-19

Suite aux nouvelles mesures sanitaires instaurées le 14 mars, le Conseil de l'Ordre National des Chirurgiens-Dentistes demande à ce que l'ensemble des rendez-vous non urgents soient reportés jusqu'à nouvel ordre.

Un service d'urgence va être mis en place selon les directives de l'Ordre National des Chirurgiens-Dentistes.

À ce titre, merci de nous contacter uniquement sur l'adresse mail du cabinet.

Pour tous les autres rendez-vous que nous sommes au regret de devoir reporter, nous prendrons rapidement contact avec vous, par téléphone ou mail, afin de les fixer de nouveau et assurer la continuité des soins dès que les conditions de sécurité nous le permettront.

Nous sommes sincèrement désolés pour les désagréments occasionnés par cette situation.

L'équipe de votre cabinet.