Code patient :

Vos noms et prénom

Votre date de naissance

Fumez-vous ?

Oui

Non

Consommez-vous ?

Soda

Café

Thé

Vin

Avez-vous une maladie particulière à nous signaler ?

Avez-vous eu un traitement orthodontique ?

Oui

Non

Si oui, quand ?

Trouvez-vous que vos dents sont un sujet ?

De première importance

Très important

Important sans être une préoccupation majeure

Êtes-vous gêné par l'aspect de vos dents ?

Oui

Non

Qu'aimeriez vous changer le plus dans l'apparence de vos dents ?

Trouvez-vous que vos dents sont ?

Trop courtes

Trop longues

Trop étroites

Trop larges

Trop rondes

Trop carrées

Normales

Avez-vous des dents cassées ou abîmées ?

Oui

Non

Si oui, sont-elles visibles quand vous souriez ?

Oui

Non

Trouvez-vous la couleur de vos dents ?

Très blanche

Blanche

Jaune

Grise

Brune

Avez-vous des tâches sur les dents ?

Oui

Non

Trouvez-vous que vos dents sont alignées ?

Oui

Non

Avez-vous de l'espace entre les dents ?

Oui

Non

Avez-vous une dent incomplète ou absente ?

Oui

Non

Avez-vous des plombages ou couronnes ?

Oui

Non

Si oui, quand vous souriez, voyez-vous vos plombages ou couronnes ?

Oui

Non

Quand vous souriez, trouvez-vous que vos gencives sont ?

Visibles

Trop visibles

Normales

Hésitez-vous à sourire ?

Oui

Non

Avez-vous une demande ou une préoccupation spécifique ?

Je signalerai, immediatement, toute modification concernant l'état de santé de mon enfant et toute modification concernant ses prescriptions médicales.

Oui

QUESTIONNAIRE

Cabinet de chirurgie dentaire à Saint Rémy